在家门口就能医好病，这是老百姓的心愿。但是在大多数农村和社区医院，却都会存在看不上病、看不好病的状况，百姓只能往大城市的大医院跑。而大医院提供的医疗服务繁杂而昂贵，往往超过患者的基本需求，造成“看病难、看病贵”现象长期持续。

  3月底，59岁的山西大同人李秀明在儿子的陪伴下，又到北京看病了。他们先到医院旁边的旅馆订了一间房，120元/天。条件不是太好，但是有房间住李秀明觉得很满足，她知道跑大医院看病的人太多了，旅馆房间很紧俏。

  这回看的是白内障。因为有14年的糖尿病史，北京大医院的医生建议，先控制好血糖水平再进行手术。李秀明只好回到旅馆，开始监测血糖，可总也控制不好。到了第十二天，终于降低到4.8，符合手术条件了。

  4月6日，李秀明进行了门诊手术，花了5900多元，加上旅馆、吃饭的费用，共花了将近两万元。“当然有点贵，但是这里的技术好嘛。”李秀明家住县城，据她介绍，他们当地人都愿意到北京看病，原因是不放心县里医院的水平，对市医院、省医院也不太放心，“最相信北京，再说路程也不远。”大同到北京有350多公里，按照现行的医保制度，异地看病只能报销很小一部分。李秀明说，那也只能认了，还是到北京治疗放心点。

  李秀明的一位病友来自吉林延边，也是在孩子陪同下到北京做白内障手术。这位病友说，自己在延边的一家医院被误诊了，花两万元做了手术，眼睛却一直没好，到北京检查后被确诊为白内障。一听这话，李秀明更坚定了自己的想法：基层医疗机构真不能让人放心。

  从全国来看，我国的优质医疗资源分配不均，80%以上的医疗资源集中在大城市，其中优质医疗资源又都集中在大城市的大医院里。卫生资源配置总量不适应城镇和乡村居民日渐增长的医疗卫生服务需求，城乡之间的基本医疗服务差距巨大。

  中国人民大学教授郑功成提供了一组数字：从设施上看，全国仍有近10%的行政村没有卫生室，全社会每千人口医疗机构床位数为3.31张，而每千农业人口乡镇卫生院床位数仅为1.06张；从医师数量上看，城镇社区卫生服务中心平均拥有3.2个执业医师，而在村卫生室仅为0.12；在城镇的社区卫生服务中心，有超过95%是非营利性的，但在农村卫生室中，只有67%是非营利性的。

  “目前，我国不一样的层次医疗机构之间缺乏连续性和协调性，还没形成首诊、分级医疗、双向转诊的制度安排，医疗服务模式表现出‘倒三角’，越到基层越专科，越到上级医院越综合。你能够正常的看到，每天在大医院看病的人比超市还多。”中华医学会党委书记饶克勤说。

  4月2日，孙艳华来到附近一家二级医院看病，医生开了尿常规、妇科、肛门等三项检查，查了半天，最后给她开了一些妇科药让她回家了。回到家，孙艳华后悔拿了这么多药：“我看的是泌尿系统的问题，医生却给我开妇科药，这能管用么？！”

  4月7日上午，孙艳华赶到医院，取了检查结果，上面写着“形态正常”。拿给肾内科大夫看，大夫要她换成泌尿科的号。在泌尿科，大夫还没听她说两句话，看了一眼检查结果，就给她开了一张120元的彩超单子。

  交完费后，做检查的大夫告诉她，得等到下午2点半才能轮到她。这时的孙艳华有点泄气了：“为什么大夫不跟我说一说究竟什么问题造成的？难道我只能去最权威的协和医院才能查到结果吗？总是一上来就开一堆检查单，也不问问我的感受。”对这一点，其实孙艳华早有心理上的准备，但还是有点接受不了。

  3天跑俩医院，做了多项检查、买了一堆药，孙艳华发现，看病真费钱、费精力，成本真高啊！据卫生部统计数字显示，2009年，综合医院门诊病人次均医药费用达到159.5元，比2000年的统计数据几乎翻了一番，其中，检查治疗费是2000年的近3倍。

  对此，郑州大学第二附属医院副院长杨利霞认为，目前医疗卫生机构在利益的驱动下，比着扩张规模，设备是其中重要的一项竞赛内容。例如，短短10年间，很多大医院就淘汰了16排CT乃至64排CT，代之以全球最先进的320排CT。这些高精尖设备往往过度使用，其成本都加在患者身上。

  北京市朝阳区50多岁的蔡桂芹因为有医保，似乎不怕“过度”服务。前不久，蔡桂芹感觉腰部疼痛，去一家三甲医院看病，医生二话没说，先让她拍了片子，片子出来后，一口气开了4种药，共600多元，并告诉她只是半个月的量。尽管蔡桂芹自己只需花90多元，但“大处方”浪费的是公共医疗资源。

  大医院怎么就不能好好就病医病、减少检查呢？饶克勤解释，是因为老百姓和医生之间信息不对称，决策者不是患者而是医生。医生开出的检查和药品患者只能被动地接受。他说：“医生的收入若与做多少检查、开多少药品挂钩，不可能避免诱导需求，形成过度医疗。同时，按项目付费和药品加成，是国际上较为落后的支付方式，亟须改革。”此外，在医疗纠纷中，举证倒置的有罪推定原则，也使得一些医生不得不给患者多开检查来保护自身。凡此种种，使得患者的负担越来越重。

  一个国家的医疗服务体系，首要的是体现均等性，满足大家最普遍最基本的需求。这种基本需求应在家门口就能得到，也就是说基层医疗机构就能提供对应的基本医疗服务。如果确需到治疗疑难重症的大医院看病，可经由规范的转诊途径到大医院按需看病。然而，现实却是多数人都往大医院跑，中间缺了一个区分“大病”、“小病”的坎儿。少了这个坎儿，医疗服务结构的上层显得过于臃肿，甚至不堪承受。

  为何会变成这样？饶克勤从基本医疗服务的特点分析。他说，基本医疗服务强调的是可及性，是指适宜人才(如全科医生和乡村医生)使用适宜技术、基本药物开展的临床诊断和治疗服务。这里的“基本”是一个经济学、动态的过程，内涵随着疾病结构、经济发展的水平而改变。

  他说，上世纪70年代的农村，赤脚医生只有“老三件”(听诊器、血压计、温度计)和一个药箱，卫生室常用药物不足30种，但应对常见的感冒、拉肚子等传染性、感染性疾病已经足够。现在，我国城市社区、农村常见病和多发病已经转变成高血压、糖尿病、心脑血管病、抑郁症等慢性疾病，这些疾病大多需要终身治疗。但现实是，基层医疗机构人才、技术方法不能适应这种疾病的快速变化，满足不了群众的需求，只能往大医院跑。

  基层医疗机构怎样变强大？饶克勤认为，加强基层医疗机构的能力建设，特别是县级医院的能力建设特别的重要。同时，建立医院与基层医疗机构的转诊制度、相互协作关系。开展远程医疗，基层把询问、检查的结果直接传到上级医院，上级医院帮助诊断和提出治疗方案，让大病不出省、小病不出县，把患者留在基层。

  饶克勤指出，加大基层医疗机构建设力度的关键是培养合格的基层医生，基层医生要有能力分辨“大病”、“小病”，并把“小病”解决在基层，把“大病”分流到大医院。要像培养大医院住院医师一样，培养基层全科医生，合格后创造条件让他们愿意服务基层的社区医疗机构、乡村诊所。同时，上级医院要主动与基层的医院保持良好的协作，起到“守门人”的作用，这样才可以实现“保基本、强基层、建机制”的医改目标。

  “十二五”规划纲要中，关于加强城乡医疗服务体系建设、积极稳妥推进公立医院改革的内容，强调城乡一体化、均等化的基本医疗服务体系建设，正是为了最大限度地满足城乡群众基本医疗需求，缓解优质医疗资源的过度集中，减少过度医疗服务给百姓和社会造成的经济负担。

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